眼の病気|緑内障

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緑内障

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最近、マスコミを通じて緑内障という言葉をよく聞くようになり、緑内障検診の重要性も認められるようになってきました。最近では40歳以上の17人に1人の割合で緑内障に罹患していると言われています。しかも、その中で治療を受けている人が2割であり、8割の人は緑内障が未発見のまま放置されています。
一旦障害された視神経はもとには戻りません。早期発見、早期治療が望まれます。
岩間眼科でも早期発見のため、緑内障ドックを開始しました。特に血縁に緑内障の方がいる方(遺伝的)・強度近視の方・40歳以上の方・糖尿病の方・強い眼球打撲の既往のある方は特に要注意です。

緑内障(緑内障性視神経症)とは?

眼の中には、房水(ぼうすい)といって栄養などを運んだり目の形を保つ働きをしている透明な液体があります。房水は眼球内の毛様体で作られ、シュレム管という排出管から排出されます。
緑内障はこの排出機能が何らかの原因で悪くなり、房水が眼の中にたまりすぎて眼球内の圧力が高まり、眼球は硬くなって視神経を圧迫して眼の機能が落ちる病気です。
放っておくと視野が狭くなったり、視力が落ちたりして失明してしまいます。
また、眼圧は正常なのに視神経などに障害を起こす場合もあります。

眼球のイラスト

緑内障の分類

緑内障には、原発緑内障(原因がはっきりしないもの)・続発性緑内障(他の疾患・外傷・薬物などにより二次的におこる緑内障・・・ステロイド緑内障など)・先天性緑内障(生まれつき房水の排出が悪い緑内障)があります。緑内障の大多数は、原発緑内障です。
原発緑内障の分類に下記の隅角(ぐうかく)の状態による分類と症状のでかたによる分類の2つの分け方があります。

隅角の状態による分類
隅角の状態により、原発緑内障は次の2つのタイプに分かれます。
これは、治療方針にも関係します。

①原発開放隅角緑内障(げんぱつかいほうぐうかくりょくないしょう)
房水の出口は開いている緑内障です。繊維柱帯が目詰まりし、排水がうまくいかず眼圧が高くなり、視神経がその圧力に負けて障害されるタイプで緑内障で一番多い。
また、眼圧が正常範囲(10~21㎜Hg)にありながら、視神経が障害されるタイプを、正常眼圧緑内障といいますがこれは、視神経の血液循環が悪いため正常の眼圧でも視神経が障害されると考えられています。

開放隅角イラスト

房水が通りにくい部位

開放隅角の状態の図

②原発閉塞隅角緑内障 (げんぱつへいそくぐうかくりょくないしょう)
隅角が狭くなり、房水の流れが妨げられ(繊維柱帯がふさがれ)、眼圧が上昇します。
房水の出口が完全ふさがれるタイプの急性型と、房水の出口は完全にふさがれないけれど、排水が悪く比較的高い眼圧が続くタイプの慢性型があります。

閉塞隅角イラスト

房水が通りにくい部位

閉塞隅角の状態の図

   

※2005年10月緑内障ガイドラインによる新分類
PACS(primary angle closure susupect):原発閉塞隅角症疑い
機能的閉塞隅角の可能性はあるが、器質的隅角閉塞は認められない。
PAC(primary angle closure):原発閉塞隅角症
機能的閉塞隅角もしくは、器質的隅角閉塞がある。緑内障はない。
PACG(primary angle closure glaucoma):原発閉塞隅角緑内症
原発閉塞隅角症に緑内障性視神経症外を伴う。

症状のでかたによる分類

また、症状のでかたにより、原発緑内障は次の2つのタイプに分類することもあります。
視神経の障害される経過の長短に関係があります。
①急性緑内障(急性閉塞隅角緑内障)
急激な眼圧の上昇により、突然激しい頭痛・充血・眼痛・視力低下・嘔気・嘔吐・腹痛などに襲われる緑内障です。中年以降の女性に多いのが特徴です。 全身状態から内科に運ばれる場合もありますが、眼の治療が遅れると1~数日で失明することがあり要注意です。

右図のように何らかの誘因により、
①水晶体と虹彩の間の房水の通りが悪くなると
②後房の圧が高まり
③虹彩は後房の圧力に押されて前房へ移動し、
繊維柱帯にくっつく。
房水は完全に流れなくなるが、
房水の産生は続き、
眼圧はどんどん高まっていくと
急性緑内障の発作が起こってしまう。

緑内障のイラスト

②慢性緑内障(慢性閉塞隅角緑内障・開放隅角緑内障)
多くの場合、病気の進行は緩やかで、自覚症状がほとんどなく、視野欠損や視力低下などの症状がでてきた時には、かなり進んでしまっています。 10年20年という間に、少しずつ視神経が侵されていきます。 40歳をすぎたら、眼科で緑内障検診を受けたいものです。

緑内障の検査

眼圧検査・眼底検査・視野検査などを行い、総合的に診断・治療します。 眼圧をさらに下げることにより病気の進行を遅らせたり、止めることが可能です。

①眼圧検査 正常眼圧は10㎜Hg~21㎜Hgです。正常眼圧緑内障の場合、正常眼圧でも治療前より低い眼圧を目標とします。コントロール状態の良い人で、1ヶ月に1回程度の検査をします。

ノンコンタクト・トノメーター
ノンコンタクト・トノメーター
(非接触眼圧計)
眼の表面に空気をあてて測定する
方法。角膜に触れないので、感染の
危険性が 少なく、多くの人を検査
する 場合 に適している。

ゴールドマン眼圧計
ゴールドマン眼圧計
(圧平眼圧計)
眼の表面にアプラネーションの先をあてて
測定する方法。 
より正確に測れるが、
ベノキシール点眼による表面麻酔が必要。
正確に測りたいときに使用。

②眼底検査
視神経や網膜の状態を診ます。視神経乳頭の陥凹の状態・乳頭部出血の有無・視神経繊維層欠損の有無などを診ます。岩間眼科では 従来の検査では名医のみ可能であった精密眼底検査が、OCTなどを使用することにより、網膜神経線維層の厚みを測定・解析することが可能になりました。

正常眼底(右写真)と緑内障眼底(左写真)
眼底写真
        乳頭     視神経乳頭
(左)正常眼に比べて視神経乳頭の
   陥凹はかなり大きい

OCT
OCT

矢印イラスト


OCTの結果

OCT結果

③視野検査
見える範囲と光に対する感度を調べる検査です。緑内障の場合、かなり病気が進行しても視力低下はおこらないことが多い。
緑内障では視神経が障害され、光の感度の低下や視野が障害されます。緑内障の方のみならず、高眼圧・視神経乳頭陥凹拡大など緑内障の疑いのある人は、定期的に(6~12ヶ月毎)視野検査を受ける必要があります。

 

視野の変化は、初期・中期・後期に分かれます。
初期からすぐに視野欠損になるのではなく、徐々に感度が低下する部分がでてきますが、自覚症状はありません。中期に入り、見えない部分が広がっていきますが、両目で見ていると自覚しにくく、気付かないことが多い。後期に入り、視野の大部分が欠損し自覚するようになります。

ハンフリーの器械

ハンフリーの結果
正常の右眼          緑内障(中期)の右眼
ハンフリーの結果
盲点(視神経乳頭にあたる部分

視野検査の解析データ

解析データの説明
PSD
PSD
2005/02/05         2005/08/20         2006/02/03   2006/03/12           

解析データの説明
MD
MD
2005/02/05          2005/08/20          2006/02/03   2006/03/12

解析データの説明2
TD
TD
2005/02/05          2005/08/20          2006/02/03   2006/03/12

PSD(patern standard deviation)
局所的な感度低下を表す。血流障害を表現。
MD(mean deviation)
全体的な視野欠損の程度を表す。正の数値は平均感度が年齢補正した正常人の平均値以上であることを意味し、負の数値は平均値以下であることを意味している。 MDの傾きがMDスロープで、治療により傾きをより緩やかにして、-15dBの危険ゾーンに入らないようにする。 一般的には緑内障のコントロール状況をみるのに最も重要な数値といわれている。
TD(transverse mean deviation)
MDを上下に分割して考慮した数値。 状態の把握は、MDより鋭敏。

緑内障の治療

緑内障の治療方法は、眼圧を下げ病気の進行を止めるものです。正常眼圧緑内障であっても眼圧をさらに下げることにより病気の進行を遅らせたり、止めることが可能です。 ただし、ひとたび障害されてしまった視神経は、残念ながら回復することはありません。 また、どんなに手を尽くしても進行を止められない緑内障もあります。
しかし、早期に緑内障を発見できれば、失明に至る危険性はぐっと少なくなります。 緑内障の治療方法は、緑内障のタイプと進行の状態により治療方法が違ってきます。
たとえば、開放隅角緑内障の場合には、まず点眼薬での治療。閉塞隅角緑内障の場合は、薬と平行してレーザー(または手術)治療が行なわれます。
治療は、緑内障の病期・無治療眼圧レベル・年齢・他眼の状況などを考慮し、目標眼圧を設定します。例えば、緑内障初期は19mmHg以下、中期では16mmHg以下、後期では14mmHg以下に設定するように提唱されています。しかし、絶対的なものではなく、治療の過程で妥当でないと判明した時点で、再度目標眼圧を設定しなおす必要があります。

①点眼薬と内服薬
多くの緑内障では、薬物療法が治療の基本となります。現在ではさまざまな薬効を持った点眼薬が発売されており、緑内障のタイプ・重症度・体への影響・眼圧の高さなどに応じて処方されます。複数の点眼薬を組み合わせて処方されます。内服薬は体への副作用で内服できない場合もあります。また、心臓の悪い人、喘息の人、薬に敏感な人は薬物を選ぶ必要があります。 最近では、眼圧を低下させるだけでなく視神経の血液循環を改善させる治療も注目されています。

緑内障治療薬の併用療法
実線同士の薬剤は併用効果が期待でき、点線同士の薬剤は、
作用機序、薬理作用などの点からあまり併用効果が期待できない
とされている。 しかし、個々の症例により異なることもある。

緑内障併用治療

②レーザー治療
レーザー治療は痛みは全くなく、外来で行なうことができます。閉塞隅角緑内障では、第一選択の治療です。レーザー光線を虹彩にあてて、穴を開けて房水の通り道を作ります。
レーザー治療のイラスト
開放隅角緑内障では、薬物療法で不十分なとき、繊維柱帯にレーザー光線をあてて、目詰まりの部分の通りをよくします。

③手術
手術は薬物療法やレーザー治療の効果が不十分なとき行なわれる最終的な手段です。房水の新しい通り道を作ったりします。

日常生活の注意

■病院(眼科以外でも)にかかる時は、必ず緑内障であることを伝えて下さい。
■緑内障と診断されている方は、進行していないからと勝手に治療を中断したりせ ず、主治医の指示に従ってきちんと治療を続けることが大切です。
■薬に対する注意
薬の説明書に「緑内障の方は注意して下さい」などと書いてあるものは
眼科主治医に相談して下さい。

①散瞳作用を有する薬剤
閉塞隅角緑内障または狭隅角眼のみ (レーザー虹彩切開術などの手術治療を受けて 眼圧がコントロールされていれば 使用可能)
※開放隅角またはレーザー治療後であっても薬剤使用後、視力低下、霧視、頭痛、 嘔気などの症状を自覚したら、すぐ眼科受診して下さい。
抗コリン作用のある薬剤・交感神経刺激作用のある薬剤・ 抗ヒスタミン作用 のある薬剤 鼻炎薬・感冒薬・胃薬・催眠鎮静剤・抗不安剤・抗パーキンソン薬・ 眼科用薬剤(ピバ レフリン・ミドリンP・ミドリンM)
②血管拡張作用を有する薬剤
亜硝酸剤などの血管拡張剤は脈絡膜の血管を拡張し、一過性の 眼圧上昇を ひきおこすことがあるといわ れています。
ただし、眼圧コントロール不良時には、慎重さを要しますが、 疑問視する 医療関係者もいます。 ③その他 炭酸脱水素酵素阻害剤(ダイアモックス)
慢性閉塞隅角緑内障患者への長期投与は、一時的な 眼圧降下作用 を示すが、器質的閉塞をきたし増悪させる ことがあります。

■その他の日常の注意(眼圧上昇の可能性があるという説もあります)
①カフェイン大量摂取
②首のまわりのきついシャツを着る
③長時間うつむきの仕事(うつ伏せ体位)
④大量の水分を一度にとる
⑤タバコ

危険因子=緑内障になる可能性の高い方

■ポスナーシュロスマン症候群
   緑内障の範疇に入れる場合もある。20~40歳の男性に多い。片眼の虹彩毛様体炎とともに眼圧をきたす発作を時々起こします。発作時は視力低下などの自覚症状がありますので、すぐ眼科を受診し適切な降圧および抗炎症治療を受け て下さい。
■高眼圧(21㎜Hg以上)の方
   特に慢性的に25㎜Hg以上の眼圧が続くときには、緑内障の危険性が高いので 緑内障と同じ治療を開始する場合があります。
■視神経乳頭陥凹拡大の方
   眼圧が正常範囲であっても、6~12ヶ月毎に、眼圧・眼底・視野検査を行います。
■狭隅角眼の方
   日常的に長時間のうつむきの仕事(うつ伏せ体位)は、注意して下さい。程度が強い方は、緑内障としての注意を行います。(他科で使う薬に注意。急に他科にかかった時は緑内障だと言ってもらう。)場合によりコリン作動性の 点眼薬処方を行い、危険なときには急性緑内障と同様なレーザー治療を行う 必要があります。
■血縁に緑内障のある方・強い眼球打撲の既往がある方・強度近視の方・   糖尿病の方・40歳以上の方    1~数年に一度、緑内障ドックを受けると安心です。
■ステロイド使用中の方
   ステロイド使用により、高眼圧をきたす人を ステロイド レスポンダーといいます。 ステロイドの中でも効果の強いデキサメタゾンやベータメタゾンは、特に眼圧を上昇させやすく、また点眼や眼瞼への軟膏塗布などの眼局所への使用は、内服な どの全身投与より眼圧を上昇させやすいといわれています。    1~2週間のステロイド連続投与で眼圧上昇することがあり、ステロイド使用前と一定期間後に眼圧チェックする必要があります。
■散瞳作用のある薬を使用中の方

   緑内障禁忌・慎重投与などの記載がある薬剤を使用する場合には注意が必要 です。狭隅角眼の方が、散瞳作用のある アトロピン・トロピカマイドなどの点眼薬はも ちろん、交感神経刺激、副交感神経抑制作用の薬の使用により、急性緑内障発 作を起こす可能性があります。これらの薬を安全に使用するためには、眼科で隅角のチェックをし、狭隅角でないことの確認をする必要があります。